6840 – Medicina – A Fadiga Crônica


A fadiga, tomada geralmente apenas como cansaço físico, constitui, na verdade, um problema psíquico crucial para a sociedade contemporânea.
Do ponto de vista da experiência subjetiva, fadiga é uma sensação de desconforto, aversão e incapacidade de terminar uma tarefa, que se experimenta em todo o organismo e não apenas numa parte dele. Não existe uma grandeza para medir a fadiga, de modo que determinar sua magnitude e formular conceitos científicos sobre ela é tão difícil quanto medir ansiedade, depressão, angústia ou medo.
A sensação física de fadiga provém de uma reação das fibras musculares a um estímulo contínuo. Sua quantificação aproximada é dada pela medição da irritabilidade e excitabilidade de nervos ou músculos, pela excreção de adrenalina e outras substâncias, por instrumentos físicos de medição, como o eletroencefalógrafo, e por técnicas psicológicas (tempo de reação, memória de curto prazo) e também sociológicas (freqüência de acidentes de trabalho e produtividade). Na fadiga muscular distingue-se a fadiga primária da fadiga secundária. A fadiga primária consiste na incapacidade de sustentar a contração muscular, enquanto a secundária se diagnostica pela progressiva incapacidade de recuperar o nível de contração muscular inicial, após uma série de contrações repetidas.
Fadiga mental
Qualquer que seja a forma sob a qual se manifesta, mental ou física, a fadiga tem um claro componente psicológico. Dessa forma, a origem primordial de todo estado de fadiga é, em condições normais, algum tipo de desorganização interna, resultante do conflito físico ou psicológico do indivíduo com o ambiente. Na maior parte dos casos, as condições críticas que provocam o aparecimento da sensação de fadiga parecem encontrar-se mais no próprio sujeito do que no ambiente que lhe exige o cumprimento de certa tarefa ou o desempenho de um papel. Por tratar-se de fenômeno de desorganização, a fadiga pode alterar a sincronização de processos psíquicos mutuamente interferentes, o que gera tensão e desconforto.
Na manifestação de qualquer estado de fadiga, está sempre presente a auto-consciência da incapacidade de prosseguir, embora esta possa ser ocasionada por outros fatores de caráter social. Em qualquer caso, aparece sempre uma atitude negativa em relação à realização da tarefa exigida. Por tratar-se, em última análise, de um transtorno da personalidade como um todo, a fadiga se qualifica, em geral, de acordo com a natureza da tarefa a ser realizada: fala-se de fadiga mental quando a sensação aparece a propósito da realização de tarefas intelectuais, como a resolução de problemas, e de fadiga física, quando envolve qualquer atividade corporal. Apesar dessa divisão, o método utilizado para estudar a fadiga muscular poderia, em princípio, ser transferido com pequenas modificações para o estudo da fadiga mental.
Estafa
Os estudos de psicologia do trabalho, engenharia humana e psicologia militar revelam que em todos os estados de fadiga provocados pela realização de tarefas complexas, denominados estafa ou estresse, além das variáveis tarefa, ambiente e componentes da personalidade, intervêm outras inter-relações. A duração da tarefa e a distribuição dos períodos de trabalho e descanso constituem uma variável relevante. As tarefas conflitivas são mais fatigantes do que as prazerosas. O mesmo acontece com as que requerem atenção contínua ou execução rápida. Os fatores ambientais e de relacionamento pessoal também influem notavelmente.
Os fatores emocionais e a motivação pelo trabalho, da mesma forma que as condições físicas do indivíduo, podem influir no aparecimento do estado de fadiga. Supõe-se que a fadiga crônica em ambientes de trabalho, a fadiga de combate e a fadiga do piloto são provocadas principalmente por variáveis desse tipo.

6447 – Medicina – A Apnéia do Sono


Trata-se de uma desordem do sono caracterizada pela suspensão da respiração durante o sono pela língua,que inibe a passagem de ar ao nível da garganta. Estes episódios de apneia (do grego em grego: ἄπνοια (ápnoia), falta de respiração) podem durar alguns segundos, por tempo suficiente para que uma ou mais respirações sejam perdidas, após os quais é retomada a respiração normal, e ocorrem repetidamente durante o sono. A definição padrão de qualquer evento apneico inclui um intervalo mínimo de 10 segundos entre as respirações, com despertar neurológico (monitorado por EEG) ou dessaturação da oxiemoglobina de mais de 3-4%, ou ambos. Na maior parte das vezes, as apneias não são suficientes para despertar a pessoa, mas há uma alteração no padrão de sono, passando do sono profundo para um sono mais superficial. Como este sono não é repousante, as manifestações típicas são uma sensação de “noite mal dormida” ao despertar, assim como fadiga e sonolência durante o dia. A apneia do sono é diagnosticada com um teste chamado polissonografia, ou “estudo do sono”.
Níveis clinicamente significativos de apneia do sono são definidos como cinco ou mais episódios por hora de qualquer tipo de apneia (pela polissonigrafia). Existem três formas distintas de apneia do sono: central, obstrutiva e mista, ou complexa (i.e., uma combinação da central e obstrutiva), constituindo 0.4%, 84% e 15% dos casos respectivamente. Na apneia do sono do tipo central, a respiração é interrompida pela “falta de esforço respiratório”; na apneia do sono do tipo obstrutivo, a respiração é interrompida por um bloqueio físico ao fluxo aéreo “apesar de esforço respiratório”. Na apneia do sono complexa (ou mista), há uma transição de características centrais para obstrutivas durante os eventos.
Os primeiros relatos na literatura médica do que hoje é chamado de apneia obstrutiva do sono datam de 1965, quando foi independentemente descrito por pesquisadores franceses e alemães. Entretanto, o quadro clínico dessa condição já era reconhecido há bastante tempo como um traço pessoal, sem uma compreensão do processo patológico. O termo Síndrome de Pickwick, que é algumas vezes usado para a síndrome, foi cunhado pelo médico famoso do século 20 William Osler, que deve ter sido um leitor de Charles Dickens. A descrição de Joe, “o garoto gordo” no romance de Dickens “The Pickwick Papers”, é uma figura clínica acurada de um adulto com síndrome da apneia do sono obstrutiva.
Os primeiros relatos na literatura médica descreviam indivíduos que eram muito gravemente afetados, frequentemente se apresentando com hipoxemia grave, hipercapnia e insuficiência cardíaca congestiva. Traqueostomia era o tratamento recomendado e, ainda que pudesse salvar a vida do paciente, as complicações no estoma eram frequentes nesses indivíduos muito obesos e de pescoço curto.
O manejo da apneia obstrutiva do sono foi revolucionado com a introdução do CPAP, primeiramente descrito em 1981 por Colin Sullivan e associados em Sydney, Austrália. Os primeiros modelos eram volumosos e barulhentos, mas o design foi rapidamente melhorado e, no final da década de 1980, CPAP foi amplamente adotado. A disponibilidade de um tratamento efetivo estimulou uma busca agressiva por indivíduos afetados e levou ao estabelecimento de centenas de clínicas especializadas dedicadas ao diagnóstico e tratamento de distúrbios do sono. Embora muitos tipos de problemas do sono sejam reconhecidos, a vasta maioria de pacientes que procuram esses centros têm problemas com sono relacionados à respiração.

Causas prováveis

Sexo masculino
Avançar da idade
Aumento do Índice de Massa Corporal (IMC)
Obesidade central
Aumento da complacência das vias aéreas superiores por:
Uso de drogas miorrelaxantes, álcool, sedativos
Aumento da circunferência do pescoço
Tabagismo (ativo e passivo)
Na infância:
Hipertrofia de tecido linfóide das vias aéreas superiores (adenoides e amígdalas)
Malformações congênitas (síndromes genéticas, micrognatia, retrognatia)

O fechamento parcial das vias aéreas superiores é definido como hipopneia, enquanto que o fechamento total constitui uma apneia. Nos fechamentos parciais, temos como principal manifestação o ronco, devido à produção de som pelo turbilhonamento alterado do ar expirado. Existe um espectro de doença desde o ronco normal e assintomático até o quadro completo de SAHOS. O ronco pode preceder e evoluir para SAHOS, sendo que a obesidade e o envelhecimento contribuem para isso.

O diagnóstico da apneia do sono é feito através de polissonografia. Fale com o seu médico.
O principal sintoma da apneia do sono é a sonolência intensa durante o dia. Esta sonolência pode levar a acidentes de automovel ; ao sono intenso em horas inadequadas, como no trabalho ou na sala de aula. As outras manifestações da doença incluem o ronco (com pausas respiratórias, as apneias); e dificuldade de manter a concentração e a atenção pela sonolência diurna. Ao dormir, têm também movimentos muito frequentes, durante toda a noite, associados às pausas respiratórias (apneias). (CAPLES, 2005; REIMÃO, 1996)
As apneias podem ser classificadas como obstrutivas, centrais ou mistas:
Apneias obstrutivas: O diagnóstico clínico dos maiores especialistas do mundo é considerado correto em 50% dos casos, considerando uma prevalência de 5% da doença. O único método de diagnóstico conhecido é a polissonografia, que mede o número total de eventos de apneia + hipopneia por hora, o índice de apneia e hipopneia (IAH). Para um evento ser considerado como obstrutivo, é necessário haver aumento do esforço respiratório reflexo. Se o IAH for maior ou igual a cinco o paciente é considerado portador da síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Apneias centrais: Ao contrário das apneias obstrutivas, não há esforço respiratório reflexo durante as apneias ou hipopneias, e sua etiologia também parece ser bem distinta.
Apneias mistas: Possuem componentes tanto obstrutivos quanto centrais.
A gravidade da SAHOS é classificada conforme o índice de apneia e hipopneia (IAH – número de hipopneias e apneias por hora):
de 10-15: leve;
de 15-30: moderado;
mais que 30: grave.

Tratamentos
Medidas gerais:
Redução do peso corporal;
Redução do consumo do álcool;
Tratamento de congestão nasal, rinite, sinusite;
Higiene do sono: antes de dormir evitar cigarro, álcool, bebidas com cafeína, exercícios intensos, refeições pesadas, medicamentos sedativos, evitar dormir de barriga para cima, dormir em horário constante.
Tratamento mecânico:
Uso de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ou BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure);
Aparelhos intra-orais.
Tratamento cirúrgico:
Cirurgia nasal;
Adenoidectomia;
Uvulopalatofaringoplastia;
Traqueostomia;

Doenças secundárias correlacionadas

Diabetes – 50% dos diabéticos têm apneia do sono .
Obesidade – 77% dos obesos têm apneia do sono.
Hipertensão – 35% dos hipertensos têm apneia do sono.
Insuficiência cardíaca – 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca têm apneia do sono.
Infarto – 30% a 50% dos pacientes infartados têm apneia do sono.
Arritmia
Fibrilação atrial – 50% dos pacientes com fibrilação atrial têm apneia do sono.
AVC – 50% dos pacientes com AVC (Acidente Vascular Cerebral) têm apneia do sono.
Logo, sempre se deve avaliar a necessidade de fazer o exame de polissonografia para diagnóstico de apneia do sono nos pacientes com diabetes, obesidade, hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto, fibrilação atrial, AVC ou acidente vascular cerebral (derrame cerebral).

Escola Paulista de Medicina