8634 – Medicina – O que é a A síndrome poliglandular autoimune (SPA) ?


Trata-se de um transtorno órgão-específico que atinge diversas glândulas endócrinas, sendo estas, por sua vez, destruídas gradativamente pela ação de auto-anticorpos.
Existem quatro tipos de SPA, divididas de acordo com a combinação das glândulas acometidas: SPA tipo 1, SPA tipo 2, SPA tipo 3 e SPA tipo 4.
SPA tipo 1
Também conhecida pelo acrônimo APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy), comumente é observada durante a infância, caracteriza-se pela presença de, no mínimo, dois de três manifestações clínicas principais, que são: hipoparatireoidismo, candidíase mucocutânea crônica e doença de Addison.
Nos casos de irmãos de pacientes com a SPA tipo 1, o diagnóstico desses é estabelecido desde que uma das manifestações principais ou a presença de distrofia ectodérmica seja confirmada.
As manifestações clínicas classificadas como menores (minor) são hipogonadismo primário, disfunção tireoidiana autoimune, diabetes mellitus tipos 1, hipofisite, gastrite autoimune, síndrome de má absorção, vitiligo, alopecia, hepatite crônica ativa, colelitíase, síndrome de Sjögren, déficit de IgA, hipergamaglobulinemia policlonal, neoplasias e asplenia adquirida.
SPA tipo 2
Neste tipo, é imprescindível que o paciente apresente doença de Addison, acompanhada de uma das duas manifestações clínicas principais: disfunção tireoidiana autoimune (Síndrome de Schimidt) e/ou diabetesmellitus tipo1 (síndrome de Carpenter).
Para que seja fechado o diagnóstico de SPA tipo 2 potencial é necessário que peno menos uma dos dois transtornos necessários para o diagnóstico (doença de Addison e disfunção tireoidiana autoimune ou diabetesmellitus tipo1) encontre-se em uma fase assintomática, com marcadores de autoimunidades positivos, mas sem que haja comprometimento funcional evidente por provas de estimulação.
A classificação de subclínica para a SPA tipo 2 ocorre quando no mínimo uma das duas desordens necessárias para o diagnóstico não seja clinicamente evidente.
SPA tipo 3
Neste tipo há associação entre disfunção tireoidiana autoimune e outro transtorno autoimune que não seja a doença de Addison, hipoparatireoidismo ou candidíase mucocutânea crônica.
Este tipo de SPA pode ser subdividida em classes, de acordo com o tipo de desordem associada à disfunção tireoidiana autoimune, que são:
Subclasse A: associação entre o diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Hirata, hipogonadismo ou hipofisite.
Subclasse B: engloba a gastrite autoimune, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, hepatite auto-imune, cirrose biliar primária ou colangite esclerosante.
Subclasse C: quando há, juntamente com a disfunção tireoidiana autoimune, a presença de vitiligo, alopecia, miastenia gravis, stiff-man syndrome, esclerose múltipla, anemia hemolítica ou trombocitopenia autoimune.
Subclasse D: quando há a presença de desordem reumatológica associada, lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome de Sjögren, síndrome anti-fosfolípido, esclerose sistêmica, artrite reumatoide, artrite reacional ou vasculites.
SPA tipo 4
Quando há a associação de pelo menos duas desordens autoimunes que não estão englobadas nas previamente descritas nas SPA.
O diagnóstico de SPA tipo 4 é fechado quando houver a presença de doença de Addison autoimune e gastrite autoimune, excluindo a diabetes mellitus tipo 1, disfunção tireoidiana autoimune, hipoparatireoidismo e candidíase mucocutânea crônica.
A gestão deste transtorno consiste no tratamento de cada desordem, similarmente ao proposto se estas fossem diagnosticadas isoladamente.

6681 – A Conexão da Insulina


Os cientistas da Universidade da Califórnia queriam apenas estudar o diabetes, a doença que se caracteriza pela falta de insulina, o hormônio que sintetiza as células para absorver a glicose da circulação. Mas por acaso, ao se realizar uma complicada contagem de receptores de insulina nas células, surgiu uma importante revelação para os cancerologistas que se dedicam aos tumores de mama. O estudo mostrou que certo tipo de célula mamária possui mais receptores de insulina que o normal. A insulina, como se sabe, tem a função secundária de provocar o crescimento e o câncer é justamente a multiplicação desenfreada de uma célula.
Foi descoberta uma perigosa conexão da insulina com a progesterona, um dos principais ingredientes da pílula anti-concepcional.
Nenhuma relação do hormônio com o câncer era vista até então, porque ele não dispara o crescimento das células. Mas a progesterona também tem suas contra-indicações porque pode multiplicar os receptores de insulina e, daí, indiretamente prepararia o caminho à proliferação celular típica do câncer.

Um Pouco +
A insulina é também essencial no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de lipídios (gorduras).
É produzida nas ilhotas de Langerhans, células do pâncreas endócrino. Age numa grande parte das células do organismo, como as células presentes em músculos e no tecido adiposo, apesar de não agir em células particulares como as células nervosas.
Quando a produção de insulina é deficiente, a glicose acumula-se no sangue e na urina, destruindo as células por falta de abastecimento:diabetes mellitus. Para pacientes nessa condição, a insulina é providenciada através de injeções, ou bombas de insulina. Recentemente foi aprovado o uso de insulina inalada. Porém, ainda existem controvérsias acerca do uso do produto comercializado pela Pfizer. A agência de saúde britanica nao recomenda o uso.
A insulina é um polipeptídeo de estrutura química plenamente conhecida, e pode ser sintetizada a partir de diversos animais. Mais recentemente, surgiram os medicamentos análogos de insulina, que não são propriamente a insulina em si, mas moléculas de insulina modificadas em laboratório.
O controle na produção de insulina pelo corpo é um exemplo de sistema de feedback.

Histórico
Em 1869, Paul Langerhans, um estudante de medicina em Berlin, estudava a estrutura do pâncreas através de um microscópio quando reparou em células antes desconhecidas espalhadas pelo tecido exócrino. A função da “pequena porção de células”, mais tarde denominada como ilhotas de Langerhans, era desconhecida, mas Edouard Laguesse posteriormente sugeriu que tais células poderiam produzir algum tipo de secreção que participasse no processo de digestão.
Em 1889, o médico teuto-polonês Oscar Minkowski em colaboração com Joseph von Mehring removeu o pâncreas de um cão saudável para demonstrar o papel do órgão na digestão de alimentos. Vários dias após a remoção do pâncreas, o guarda do cão reparou que existiam muitas moscas a alimentarem-se da urina do animal. Verificou-se com o teste da urina do cão que havia açúcar nesta, o que demonstrou pela primeira vez a relação entre o pâncreas e a diabetes. Em 1901, outro passo importante foi alcançado por Eugene Opie, quando este estebeleceu claramente a ligação entre as ilhotas de Langerhans e a diabetes: “Diabetes mellitus… é causada pela destruição das ilhotas de Langerhans e ocorre apenas quando tais células são em parte ou totalmente destruídas”.
Durante as duas décadas seguintes foram feitas várias tentativas de isolamento da secreção das ilhotas como um tratamento potencial de diabetes. Em 1906, Georg Ludwig Zuelzer foi parciamente feliz no tratamento de cães com extrato pancreático, mas teve que interromper o seu trabalho. Entre 1911 e 1912, E. L. Scott da Universidade de Chicago usou extratos pancreáticos aquosos e notou uma leve diminuição da glicosúria, mas não conseguiu convencer o director da instituição com os resultados, e a pesquisa teve de ser encerrada. Israel Kleiner demonstrou efeitos semelhantes na Rockfeller University em 1919, mas o seu trabalho foi interrompido pela Primeira Guerra Mundial. Nicolae Paulescu, um professor de fisiologia da Escola Romena de Medicina, publicou um trabalho parecido em 1921 realizado na França e patenteado na Romênia, e discute-se desde então se Paulescu não tenha sido o verdadeiro descobridor da insulina.
Entretanto, o comitê do Prêmio Nobel em 1923 deu crédito pela extração prática da insulina a uma equipa da Universidade de Toronto. Em outubro de 1920, Frederick Banting lia um dos artigos de Minkowski e concluiu que Minkowski estava a estudar as secreções digestivas originalmente, e por isso não se conseguia extrair a insulina com sucesso. Ele redigiu uma nota para si mesmo: “Ligar duto pancreático do cão. Manter cães vivos até que acinos se degenerem, sobrando ilhotas. Tentar isolar secreção interna delas e aliviar glicosúria”.
Ele viajou a Toronto para se encontrar com J. J. R. Macleod, que não se impressionou plenamente com a idéia. De qualquer forma, Macleod deixou à disposição de Banting um laboratório da universidade, e um assistente, Charles Best, e dez cães enquanto saía de férias no verão de 1921. O método de Banting e Best era amarrar uma ligadura ao redor do duto pancreático dos cães e, várias semanas depois, examinar que as células digestivas pancreáticas tinham morrido e sido absorvidas pelo sistema imunológico, deixando milhares de ilhotas. Isolava-se a proteína dessas ilhotas para produzir o que vinham chamando de isletina. Banting e Best mantiveram um cão pancreatectomizado vivo durante todo o verão.
Macleod viu o valor da pesquisa no seu regresso da Europa, mas pediu uma contraprova para saber se o método realmente funcionava. Várias semanas depois ficou claro que o segundo ensaio tinha sido um sucesso, e assim Macleod ajudou na publicação dos resultados em novembro daquele ano. Porém, precisavam de seis semanas para extrair a isletina, o que tornava o ensaio dramaticamente demoroso. Banting sugeriu que tentassem usar pâncreas de feto de bezerro, que ainda não teria desenvolvido glândulas digestivas, e ficou alivado pelo sucesso da empreitada.
Com a solução para a fonte de isletina, faltava agora purificar a proteína. Em dezembro de 1921, Macleod convidou o brilhante bioquímico James Collip para ajudar na tarefa, e num mês prepararam-se para um teste.
Em 11 de janeiro de 1922, Leonard Thompson, um diabético de quatorze anos, recebeu a primeira injeção de insulina. Infelizmente, o extrato estava tão impuro que ele acabou sofrendo uma reação alérgica severa, e injeções adicionais foram canceladas. Durante os doze dias seguintes, Collip trabalhou dia e noite para melhorar o extrato, e uma segunda dose foi injetada no dia 23. Desta vez foi um sucesso, não apenas em não apresentar efeitos colaterais, mas também por eliminar completamente os sintomas de diabetes. Entretanto, Banting e Best não se davam bem com Collip, porque aparentemente viam nele um intruso, e então Collip abandonou-os.
Durante a primavera de 1922, Best conseguiu melhorar as técnicas de preparo a ponto de poder extrair grandes quantidades de insulina, embora o extrato ainda permanecesse impuro. Contudo, receberam uma oferta de ajuda de Eli Lilly logo após as suas publicações em 1921, e aceitaram-na em abril. Em novembro, Lilly conseguiu a façanha de produzir grandes quantidades de insulina bastante pura. Depois disso, a insulina foi lançada no mercado.
Por esta descoberta marcante, Macleod e Banting foram premiados com o Prêmio Nobel em Fisiologia em 1923. Banting, aparentemente insultado porque Best não fora mencionado, dividiu seu prêmio com ele, e Macleod imediatamente dividiu o seu com Collip. A patente da insulina foi vendida à Universidade de Toronto por um dólar.
A seqüência exata de aminoácidos contida na molécula de insulina, a chamada estrutura primária, foi determinada pelo biólogo britânico Frederick Sanger. Foi a primeira vez que a estrutura de uma proteína fora completamente determinada. Por isso, ele recebeu o Prêmio Nobel de Química em 1958. Em 1967, após décadas de trabalho, Dorothy Crowfoot Hodgkin determinou a conformação espacial da molécula mediante estudos de difração de raios X. Ela também recebeu um Prêmio Nobel.

Produção
A insulina é sintetizada nos humanos e em outros mamíferos dentro das células-beta das ilhotas de Langerhans, no pâncreas. Um a três milhões de ilhotas de Langerhans formam a parte endócrina do pâncreas, que é principalmente uma glândula exócrina. A parte endócrina totaliza apenas 2% da massa total do órgão. Dentro das ilhotas de Langerhans, as células-beta constituem 60-80% do todo.
A insulina é sintetizada a partir da molécula precursora proinsulina pela ação de enzimas proteolíticas conhecidas como prohormônio convertases (PC1 e PC2). A insulina ativa tem 51 aminoácidos e é um polipetídeo. A insulina bovina difere da humana em três resíduos de aminoácidos enquanto que a suína, em um resíduo. A insulina de peixes também é muito próxima à humana. Em humanos, a insulina tem um peso molecular de 5808. Ela é formada por duas cadeias de polipeptídeos ligadas por duas pontes dissulfídicas (veja a figura), com uma ligação dissulfídica adicional na cadeia A (não mostrada). A cadeia A consiste de 21, e a cadeia B, de 30 aminoácidos. A insulina é produzida como uma molécula de prohormônio – proinsulina – que é mais tarde transformada, por ação proteolítica, em hormônio ativo.
A parte restante da molécula de proinsulina é chamada de peptídeo C. Este polipeptídeo é liberado no sangue em quantidades iguais à da insulina. Como insulinas exógenas não contêm peptídeo C, o nível em plasma desse peptídeo é um bom indicador de produção endógena de insulina. Recentemente, descobriu-se que esse peptídeo C também possui atividade biológica, que está aparentemente restrita a um efeito na camada muscular das artérias.

Ação da Insulina

As ações da insulina no metabolismo humano como um todo incluem:
Controle da quantidade de certas substâncias que entra nas células, principalmente glicose nos tecidos muscular e adiposo (que são aproximadamente 2/3 das células do organismo);
Aumento da replicação de DNA e de síntese de proteínas via o controle de fornecimento de aminoácidos;
Modificação da atividade de inúmeras enzimas (controle alostérico)
As ações nas células incluem:
Aumento da síntese de glicogênio: a insulina induz à armazenagem de glicose nas células do fígado (e dos músculos) na forma de glicogênio; a diminuição dos níveis de insulina ocasiona a conversão do glicogênio de volta a glicose pelas células do fígado e a excreção da substância no sangue. É a ação clínica da insulina que reduz os níveis altos de glicemia diagnosticados na diabetes.
Aumento da síntese de ácidos graxos: a insulina induz à transformação de glicose em triglicerídeos pela células adiposas; a falta de insulina reverte o processo.
Aumento da esterificação de ácidos graxos: estimula o tecido adiposo a compor triglicerídeos a partir de ésteres de ácidos graxos; a falta de insulina reverte o processo.
Redução da proteólise: estimula a diminuição da degradação protéica; a falta de insulina aumenta a proteinólise.
Redução da lipólise: estimula a diminuição da conversão de suprimento de lipídeos contido nas células adiposas em ácidos graxos sangüíneos; a falta de insulina reverte o processo.
Redução da gliconeogênese: reduz a produção de glicose em vários substratos do fígado; a falta de insulina induz à produção de glicose no fígado e em outros locais do corpo.
Aumento do consumo de aminoácidos: induz células a absorver aminoácidos circulantes; a falta de insulina inibe a absorção;
Aumento do consumo de potássio: induz células a absorver potássio plasmático; a falta de insulina inibe a absorção;
Tônus dos músculos arteriais: induz a musculatura das paredes arteriais ao relaxamento, o que aumenta o fluxo sangüíneo especialmente em microartérias; a falta de insulina reduz o fluxo por permitir a contração desses músculos. Existem dois tipos de liberação a liberação aguda e a liberação sob secreção.